| 国籍＊ |
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| 入居希望の住居＊ |
※家族で住める住居をご希望の方は何人世帯ですか？
人
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ご希望の支援内容＊
【複数回答可能】 |
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身分証明書としてお持ちのもの＊
【複数回答可能】 |
（
） |
| 銀行口座の有無＊ |
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| 健康状態【複数回答可能】＊ |
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障害をお持ちの方はお持ちの手帳
【複数回答可能】 |
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| 現在の所持金（ 円 ）＊ |
円 |
| 借金額（ 円 ）＊ |
円 |
| 生活保護を受けたことが＊ |
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| 前科＊ |
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刺青
（刺青の有無は寮付き仕事の
紹介ご希望の方のみで結構です） |
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| 暴力団とのつながり＊ |
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過去に家主さんに
無断で家を出たことが＊ |
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| タバコは＊ |
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| ペットは＊ |
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| 右記に同意致します＊ |
●生活保護申請代行手数料5万円については10回以内の分割で、
ゆうちょ銀行 普通：四一八店 1168714
（オカ アキトシ ）口座への振込で支払います。
●何の相談も連絡も無く突然いなくなる行為は絶対致しません。
●保護が決まったら家主さんに必ず連絡し、最初の支給日に家賃、
共益費、支援して頂いた食料費、交通費等を支払います。
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