生活支援事前確認

岡行政書士事務所ではすぐに入居できる住居を紹介、生活保護申請を代行しています。
まずこのアンケートにお答えください。＊必須の質問です

 

お名前
例）行政　太郎
お電話番号＊ - -
メールアドレス＊
gyousei@example.com
性別＊
生年月日＊
年齢＊

 

住所または、今居られる場所

都道府県＊
住所または名称＊

 

緊急連絡先

お名前【緊急連絡先】
例）行政　一郎
続柄

お電話番号
例）000-0000-0000

 - -

 

 

国籍＊
世帯＊
住居の紹介を希望される理由＊
健康状態【複数回答可能】
障害者手帳＊
身体障害者手帳（ 級 ）
持っている方のみご回答ください。

療育手帳（ 区分 ）
持っている方のみお答えください。

精神障害者保健福祉手帳 （ 級 ）
持っている方のみお答えください。
現在の所持金＊
借金額＊
生活保護を受けたことが＊
前科＊
暴力団とのつながり＊

過去に家主さんに無断で家を出たことが＊
タバコは＊
ペットは＊
所有資格
職歴
希望職種
右記に同意致します＊
●生活支援申請手数料5万円については10回以内の分割
（初回のみ分割手数料2000円加算）で、ゆうちょ銀行　普通：四一八店 1168714　
（オカ　アキトシ ）口座への振込で支払います。
●最低でも1年間は紹介した住居に住み続け、何の相談も連絡も無く突然いなくなる行為
は絶対致しません。
●保護が決まったら家主さんに必ず連絡し、最初の支給日に家賃、共益費、支援して
頂いた食料費、交通費等を支払います。